Tener la oportunidad de desarrollar una carrera profesional a lo largo de 42 años te da la oportunidad de transitar en un tiempo lo suficientemente largo como para poder ser consciente de haber vivido los cambios que ha hecho la Medicina, la Sanidad Pública y también nuestra propia sociedad en todas estas décadas.
Tuve el inmenso privilegio, aún siendo estudiante de la Universidad Autónoma de Madrid, y estando la facultad de Medicina en los alrededores de ese gran referente que era el Hospital de la Paz, de que la mayor parte de mis horas de aprendizaje los hice en hospitales decimonónicos previos a la aparición de la propia Seguridad Social. Me formé en el Gran Hospital de la Beneficencia de Diego de León, actual Hospital de la Princesa, por el Hospital infantil del Niño Jesús, por el Instituto Oftálmico, la Maternidad de Santa Cristina, el Hospital del Rey de enfermedades infecciosas… Todos ellos eran verdaderas reliquias del pasado, donde se trabajaba con unos medios limitados y nunca de última generación, pero con unos profesionales entregados de primer nivel y donde los valores humanísticos no eran inferiores a los científicos.
En ese contexto y a dos años de acabar la carrera, ocurre la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, en Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. En esa Conferencia se reitera firmemente que la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud. El espíritu de esta conferencia me «entra en vena» en la asignatura de Medicina Preventiva y Social de 6º, que tuvo mucho que ver con el giro que tras descartar la Psiquiatría, me decidió por la Medicina de Familia.
Del final de la carrera a mi primera sustitución no pasa más de 1 mes. Y tras una breve estancia en un Servicio de Urgencias di el salto definitivo a la Medicina Rural pura y dura, y en una situación que nada tiene que ver con la actual. La medicina rural estaba en manos de los médicos del cuerpo de Médicos Titulares. No hay un cuerpo o colectivo médico que tenga una historia tan larga como la nuestra.
Según el Fuero Real de Alfonso X, en el siglo XIII, el Físico se adscribía localmente a la villa donde quería trabajar y dependía del otorgamiento de su alcalde, quien le confería el título pertinente, dando nombre así a la entidad de Médico Titular. Durante el siglo XVIII hay constancia oficial de la figura del M.T. como profesional que trabaja en exclusiva para una ciudad o un pueblo como funcionario facultativo. Sus obligaciones consistían en «asistir a los enfermos y enfermas vecinos, naturales y habitantes que les llamen de día o de noche» cobrando por cada visita, a excepción de los pobres, y donde procediera «asistir alternativamente al hospital, cárcel y casa de misericordia».
Desde 1746, según Reglamento del Consejo Supremo de Castilla, la elección de los médicos titulares era decisión no solo del alcalde sino también de los vecinos de la localidad. En el medio rural, desde el primer tercio del siglo XIX y hasta avanzado el XX, los médicos titulares eran contratados por los ayuntamientos y estaban bajo su dependencia. Su elección se efectuaba en un principio por votación de los «vecinos notables». Si bien, estos habitualmente optaban por el recomendado del cacique local.
El modelo asistencial a principios del siglo XX era individualista y aislacionista. La retribución, por el ayuntamiento, no era abundante; muchas veces cobraban menos que otros funcionarios municipales (secretarios municipales, interventores, arquitectos. La principal fuente de ingresos era la consulta privada, el pago por acto, tanto en su consulta como en la atención domiciliaria. «Se dejaba a voluntad del cliente en las salidas el estipendio, y en la mayoría de los casos pagaban con el olvido y en otros con un regalo.
Otra vía de financiación eran las «igualas», un contrato de prestación de servicios a gremialistas, en el que aportaban todos por «igual». El término «iguala» ha perdurado hasta épocas recientes. La iguala rural ligaba al médico con las familias que lo suscribían, y garantizaba así la atención sanitaria a los que la pudieran necesitar. La cuota solía ser anual, en moneda o en especie. Dada su escasa liquidez, el campesinado pagaba casi forzosamente en especie: una cantidad estipulada de cereales. El campesinado solía ser buen pagador, aunque con retraso en muchas ocasiones; el «mal pagador» más bien se correspondía con ciertos ciudadanos más pudientes.
A finales del siglo XIX y primer tercio del XX no había medios diagnósticos avanzados, y apenas medicación eficaz o aliviadora, muchos medicamentos eran producidos en las farmacias locales (sellos, etc.). El tipo de medicina suele ser conservadora, basada en buena alimentación, encamamiento, observar y esperar. El ejercicio de la medicina estaba condicionada por la pobreza y por las comunicaciones. Se dedicaba mucho tiempo a la visita domiciliaria, donde a menudo el médico permanece a la cabecera del paciente. A finales del XIX y primer tercio del siglo XX se empezó a utilizar el concepto de «médico de cabecera». Durante esta época los médicos titulares en el ámbito rural atendían poblaciones de varios pueblos, donde acudían cuando se le requería, a caballo y a pie, a veces con gran sacrificio.
El médico de partido no contaba con muchos de los elementos necesarios para tareas odontológicas, quirúrgicas o ginecológicas, pero se le pedía realizarlas. El médico rural insistía en la prevención con medidas de higiene habituales en la época: vigilancia y limpieza de aguas públicas, lavaderos, higiene de lugares, alimentos, cementerios, desinfección de alcantarillas, letrinas, excusados, vertederos, casas «de dormir», hospicios, colegios.
Los médicos titulares residían, en general, en o cerca de la población asignada, con su familia. Tenían disponibilidad permanente, salvo que se pudieron organizar con compañeros de la comarca para los fines de semana.
En 1921, en plena crisis social y de la Restauración, un grupo de médicos rurales firmaron el Manifiesto de Haro, difundido en el Boletín de la Asociación de Médicos Titulares. En este Manifiesto se aboga, por primera vez en la literatura médica española por la «nacionalización de la medicina», con la que se pretende no una alternativa política al sistema sanitario, sino una reorganización de los servicios sanitarios del país, la redefinición del cometido de los médicos titulares. Los médicos titulares pasaron a denominarse médicos de asistencia pública domiciliaria (APD). En 1934 al amparo de la Ley de Coordinación Sanitaria se reglamentará la centralización de las oposiciones en Madrid.
Empiezo de eventual en un pueblo manchego y a los 3 meses se me ofrece una interinidad en un pueblo de la Alcarria conquense donde permanecí dos años y medio hasta que aprobé las oposiciones de Médico Titular y ya me trasladé a Mallorca. Siempre en el contexto de la medicina rural.
Continuará…
José Manuel Valverde Rubio Médico de Familia, Psicoterapeuta y Sexólogo. Presidente del COMIB.
